Personal Injury Intake Form

We would like you to complete this Initial Consultation Form in order to assist us in evaluating your case. Reviewing your Consultation Form does not mean that Wagner, Jones, Kopfman & Artenian LLP has agreed to act as your attorneys. We are agreeing only to evaluate the facts presented in your Consultation Form responses to determine whether we can assist you.

Your Email (required)

Referido por:

Sr./Sra.
Mr.Ms.

Nombre

Fecha de nacimiento:

Direccion:

Ciudad y Codigo Postal:

Fecha del accidente:

Numero de telefono:

Numero de mensaje:

Como occurio el accidente?

Describa sus daños causados por este accidente:

A buscado atencion medica?
YesNo

Sigue en tratamiento?
YesNo

Cada Cuando?

Total suma de cuentas medicas incurridos hasta la fecha?

Nombre, direccion, y telefono de todos los Medicos:

Medical diagnosis?

Reporte de policia?
YesNo

Reporte de accidente?
YesNo

Por favor apunte su sueldo perdido y dañados hasta la fecha:

Su empleador:

Pago por hora: $

Fecha que regreso a trabajar?

Tiene algun reclamo por no se le pago la hora de la comida, tiempo y medio, tiempo de vacacion, tiempo de enfermadad o tiempo de descansos?
YesNo

Se a declarado en bancarota o piensa hacerlo?
YesNo

PARA ACCIDENTES DE AUTO:

Estimate amount in dollars to repair?

Parte de auto dañado?

Lugar de accidente?

La otra persona tiene aseguranza?
YesNo

Tiene usted aseguranza?
YesNo

Nombre de la Compaña de su seguro y nombre de el agente:

Direccion:

Numero te telefono:

Nombre de la compañia de seguros de las otras persona involucradas?

Numero de Reclamo:

Nombre del Ajustador:

Tiene Fotografias?
YesNo

De que o de quien?