Caso de admisión de empleo Questionairre

Nos gustaria que llene por completo este Formulario de Primera Consulta para poder asistirle y evaluar su caso. Al evaluar o revisar su caso no significa que Wagner, Jones, Kopfman & Artenian LLP esten de acuerdo en que lo van a representar como sus abogados. Solamente estamos de acuerdo en evaluar los hechos que usted nos a presentado con su respuestas en este formulario de consulta y tratar de determinar si lo podemos asistir.

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Nobre

Quien lo Recomendo:

Domicilio de su hogar::

Ciudad:

Estado:

Codigo Postal:

Fecha de Nacimiento:

Telefono de su hogar:

Telefono de su empleo

Numero Celular:

Pager:

Contra quien quiere abrir su demanda (Nombre de la compañia o patron):

Domicilio:

Telefono

Su puesto en el empleo:

Cuantos empleados de tiempo completo trabajan en este lugar?

Fecha que empeso a trabajar para esta compañia o patron?

Fecha de Terminación:

Fue Voluntario?
yesno

Salario:

Cual fue la razon que usted cree que lo terminaron?

Cual fue la razon que le dieron a usted para terminarlo (si se lo dijeron por escrito por favor proporcione una copia de lo dicho)

Cual es la naturaleza de su demanda?

Incapacidad/Descriminacion Medica (Proporcione reportes medicos donde indiquen su condición medica, limitaciones y acomodos disponibles):

Nombre y puesto de empleado(s) por quien fue acosado o descriminado:

Algunas otras victimas:

Fecha cuando empezo el acoso o descriminacion:

Fecha que termino el acoso o descriminacion:

La primera fecha que usted se quejo con la administración o persona encargada.

Nombre y puesto de la persona con quien usted se quejo:

Que sucedio despues de su queja?

Su queja fue por escrita?
yesno

Alguna vez le prometiero un puesto permanente?
yesno

Por quien?

Puesto?

Quien es su actual patron o compañia para la que trabaja?

Cual es su sueldo actual?

Se a declarado en bancarota o piensa hacerlo?
yesno

A usted entablado alguna queja con el Department of Fair Employment and Housing, Equal Employment Opportunity Commission, Department of Labor, or Labor Commissioner?
yesno

Si responde que si, con cual agencia y que fecha?

A recivido la carta "Right to Sue" (Derecho a Demandar) departe de esta agencia?
yesno

Si responde que si, que fecha tiene la carta y de que agencia?

A usted aplicado para beneficios de Worker’s Compensation (Compensación al Trabajador)contra el patro o compañia?

yesno

A usted aplicado para beneficios de Unemployment (Desempleo)?
yesno

A usted consultado anteriormente con alguno otro abogado este asunto?
yesno

Si responde que si con quien y cuando?

Sabe usted de alguna acción ilegal en la que este involucrado su patron o compañia?
yesno

If so, explain the illegal action:

Se quejo usted con alguien?
yesno

Si su respuesta es que si con quien?

Hay algun acuerdo/contrato por escrito entre usted y el patron (Si la respuesta es que si proporcione una copia) o compañia?
yesno

Fue miembro(a) de alguna union mientras estaba en este trabajo?
yesno

Recivio udsted cartas de recomendación, elogios, indeminizaciones, pago extra por su rendimineto, o aviso desciplinario, advertencias o descenso? (Si recivio alguno de estos explique con detalle)
yesno

Tiene udsted una reclamacion por no pagarsele tiempo de lonche, tiempo extra, de vacacion, enfermo/a, o quebradas?
yesno

Did you ever work more than 40 hours a week and not get paid overtime?
yesno

Por favor dar una breve declaracion explicando con detalle los hechos que forman la base de su demanda en contra de su patron o compañia actual o anterior. (Tambien proporcione declaraciones de testigos si estan disponibles)

Tengo el conosimiento y entendimiento que Wagner, Jones, Kopfman & Artenian LLP no son mis abogados y no han tomado el cargo de representarme hasta este momento.

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